Рекомендуемый образец
В комиссию по соблюдению требований 

к служебному поведению федеральных

государственных служащих Межрегионального

операционного управления Федерального

казначейства и урегулированию конфликта 

интересов
(наименование Комиссии)
от  
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, телефон)

ОБРАЩЕНИЕ
о даче согласия на замещение должности в коммерческой
или некоммерческой организации (выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации)
Я,  	,
(Ф.И.О.)
замещающий(ая)/замещавший(ая) до		, в		
	(дата увольнения)		(наименование государственного органа)	
должность федеральной государственной гражданской службы  

	,
(наименование должности с указанием структурного подразделения)
при замещении которой в мои должностные обязанности входило (входит):

(перечислить какие)
	,

включенную (включенные) в перечень, установленный нормативными правовыми актами Российской Федерации, в соответствии с частью 3.1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе», статьей 12 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. № 273 «О противодействии коррупции» прошу дать мне согласие на замещение на условиях трудового договора должности/заключение гражданско-правового договора (нужное подчеркнуть)  

(планируемая должность (в случае заключения трудового договора), планируемое выполнение работ (в случае

заключения гражданско-правового договора) наименование и местонахождение организации, характер ее деятельности)
При замещении должности (должностей)  

(замещаемые должности в течение последних двух лет до дня увольнения с государственной службы)

я осуществлял(а) следующие функции государственного управления в отношении этой организации:
1)  	,
(указать какие)
2)  	,

3)  	.

В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать):
1)  
(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения трудового
	;
или гражданско-правового договора)
2)  

Предполагаемый срок действия трудового (гражданско-правового) договора
	.

Предполагаемая сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг)
	.

Указанный вопрос о даче согласия на замещение должности прошу рассмотреть на заседании комиссии без моего присутствия. (указывается при желании заявителя).
Информацию о принятом решении прошу направить на мое имя по адресу:

(указывается адрес для направления решения по почте)
			
(дата)		(подпись, инициалы и фамилия)